Habilidades pré-requisitos indicadas para a atuação do acompanhante terapêutico na perspectiva analítico-comportamental 1
Francisco Andeson Gonçalves Carneiro
Universidade Estadual do Piauí (UESPI)
RESUMO
De acordo com a Análise do Comportamento, o Acompanhamento Terapêutico pode ser definido como uma prática de intervenção clínica em casos de pacientes que apresentam déficits importantes em repertórios comportamentais, necessitando de uma intervenção profissional mais intensa, que é realizada no ambiente natural do cliente. O objetivo do presente estudo é apresentar uma revisão de literatura identificando quais habilidades teóricas e técnicas são estabelecidas como pré-requisitos para a atuação do acompanhante terapêutico, de acordo com a perspectiva analítico-comportamental. Os dados revelaram a existência de habilidades exclusivas (conhecer os princípios teóricos básicos e as técnicas) e habilidades não exclusivas (entrevista clínica, noções de psicopatologia, psicofarmacologia e relação terapêutica) à Análise do Comportamento. Indicar habilidades pré-requisitos como as encontradas neste estudo já é um primeiro passo para uma sistematização de uma prática profissional. Porém, outros estudos devem ser realizados para estabelecer aspectos relacionados principalmente à formação e atuação do acompanhante terapêutico em Análise do Comportamento.
Palavras-Chave: acompanhamento terapêutico; análise do comportamento; habilidades pré-requisitos.
ABSTRACT
According to Behavior Analysis, Therapeutic Accompaniment has been defined as a clinical intervention practice for patients with significant deficits in behavioral repertoires, needing a more intensive professional intervention which is performed in client’s natural environment. The objective of the present study is to present a literature review identifying theoretical and technical skills that are established as prerequirement for Therapeutic Companion’s performance according to behavioral analysis perspective. The data revealed exclusive (knowing basic theoretical principles and techniques) and non-exclusive (clinical interview, notion of psychopathology, psychopharmacology and therapeutic relationship) skills related to Behavior Analysis. Indicating prerequirement skills such as those found in this study is a first step for professional practice systematization. However, others studies should be carry out to establish aspects related to professional formation and performance necessary to cover demands in the area.
Key-Words: therapeutic accompaniment, behavior analysis, prerequirement skills
Em Análise do Comportamento, pode-se definir Acompanhamento Terapêutico como uma prática de intervenção clínica em casos de pacientes que apresentam déficits importantes em repertórios comportamentais, necessitando de medidas interventivas mais intensas, sendo estas realizadas no ambiente natural em que o cliente vive (Guerrelhas, 2007). Portanto, neste sentido, o profissional acompanhante terapêutico, compondo uma equipe multidisciplinar ou como auxiliar de um terapeuta, trabalha no ambiente em que as contingências mantenedoras dos comportamentos a serem alteradas operam.
O delineamento desta prática interventiva sob o foco analítico-comportamental passou por transformações antes de chegar ao contexto atual. Guerrelhas (2007) aponta que a época em que se começou a despontar o Acompanhamento Terapêutico (por volta do final da década de 1960), enquanto prática de intervenção, independente do foco analítico-comportamental, coincidiu com o cenário da Modificação de Comportamento.
A prática de modificação de comportamento era realizada, em suas origens, em ambientes institucionais planejados (Zamignani, Banaco, & Wielenska, 2007), tais como hospital psiquiátrico, com uso de técnicas comportamentais advindas de pesquisas em Análise Experimental do Comportamento nos programas terapêuticos (Londero & Pacheco, 2006) pelos chamados, à época, de modificadores de comportamento (Barcellos & Haydu, 1998; Zamignani & Wielenska, 1999, citados por Guerrelhas, 2007).
A atuação dos profissionais que trabalhavam com modificação de comportamento consistia na aplicação de técnicas comportamentais de modificação de respostas discretas consideradas como comportamentos-problema, com enfoque eliminatório, limitando-se, muitas vezes, no uso de tais técnicas para reduzir a frequência de tais comportamentos e/ou aumentar a frequência de comportamentos desejados (Londero & Pacheco, 2006), o que impossibilitava a generalização dos ganhos clínicos obtidos, resultando, às vezes, em práticas superficiais. Devido a esse aspecto de intervenção, na década de 1980 a atuação em modificação de comportamento foi criticada por outros profissionais que atuavam no campo da saúde mental (Guedes, 1993 citado por Zamignani & Wielenska, 1999).
Ainda com resultados relevantes em sua prática, a atuação em modificação de comportamento não possibilitava a generalização destes resultados ao contexto natural. Foi necessário ampliar as intervenções clínicas ao ambiente natural dos indivíduos de forma a transformar as relações mantidas com o seu ambiente e possibilitar uma interação mais satisfatória (Zamignani, Banaco, & Wielenska, 2007), promovendo generalizações dos ganhos terapêuticos. Este tipo de intervenção em modificação de comportamento em ambiente natural aproximava-se do que hoje denomina-se Acompanhamento Terapêutico (Guerrelhas, 2007; Zamignani, Banaco, & Wielenska, 2007).
Na década de 1990 houve avanço nos resultados proporcionados pela Análise do Comportamento, em termos de terapia Analítico-comportamental e Acompanhamento Terapêutico (Vianna & Sampaio 2003), tais como os obtidos com o uso de técnicas comportamentais no tratamento de transtornos psiquiátricos graves (Londero & Pacheco, 2006). E, é nesse contexto que se enfatiza o uso da análise funcional do comportamento, na qual se avaliam as variáveis das quais o comportamento é função (Skinner, 1953/2007).
Os pressupostos da Análise do Comportamento são muito coerentes com a proposta do Acompanhamento Terapêutico, visto que se destaca a importância de se atentar às contingências e, para isso, dar relevância ao ambiente natural torna-se uma condição básica (Guerrelhas 2007). Esta autora destaca que toda intervenção clínica baseada nos pressupostos do behaviorismo radical utiliza a análise e o manejo de contingências responsáveis por qualquer padrão de comportamento e, portanto, o trabalho no ambiente natural do cliente seria uma consequência natural dessa filosofia (Guerrelhas, 2007, p. 43).
Holland (1978, citado por Guerrelhas, 2007) ressalta que se os pressupostos teóricos nos quais a terapia comportamental se baseia estão corretos, então a solução para os problemas comportamentais não podem ser restringidos ao setting da clínica. Para se corrigir tais problemas, torna-se necessário modificar as contingências do ambiente natural. Neste sentido, segundo Skinner (1989/1991), é nas contingências naturais que os organismos aprendem os repertórios comportamentais, sejam eles considerados positivos ou negativos à vida. Portanto, na visão do autor, no que se refere à intervenção clínica, “as consequências reforçadoras disponíveis para induzir os clientes a seguir conselhos devem ser descobertas fora da clínica” (Skinner, 1989/1991, p. 111). Neste sentido, intervir sobre o problema significa intervir diretamente sobre a relação funcional que o comportamento mantém na contingência natural.
Na relação acompanhante terapêutico e terapeuta analítico-comportamental é necessário fazer breves distinções das tarefas de ambos, visto que as bases teóricas que fundamentam ambas as práticas lhes são comuns (Zamignani & Wielenska, 1999). Os terapeutas comportamentais comumente realizam também trabalhos em ambientes naturais. O que diferiria, então, tal prática da realizada pelo acompanhante terapêutico? Zamignani & Wielenska (1999) expõem o seguinte:
Ao analista do comportamento/terapeuta, cabe a tarefa de analisar as contingências …, deve ser capaz de compreender as variáveis das quais o comportamento do cliente é função e, com base nisto, planejar e decidir (com o cliente e/ou sua família) o melhor momento dos procedimentos/atividades terapêuticas. Ao AT 2 cabe, primeiramente, obter informações que auxiliem na elaboração dessa análise funcional…. é tarefa do AT desenvolver as atividades terapêuticas e procedimentos planejados, seja em situação natural, no consultório ou na instituição, sempre sob supervisão constante (Zamignani & Wielenska, 1999, p. 159).
Tanto o terapeuta analítico-comportamental quanto o acompanhante terapêutico podem atuar em ambientes que se estendem ao do setting clínico. O que vai diferenciar a natureza do trabalho entre ambos não é o local de atuação, mas sim as funções que cada um exerce dentro da equipe, seja ela formada por diversos profissionais, seja ela formada apenas pelo terapeuta e o at. Guerrelhas (2007) afirma que quando se define o profissional de at, deve ficar claro que a função deste é auxiliar ou servir de complemento no trabalho delineado pelo terapeuta ou pela equipe multiprofissional. E o at, como profissional ou estudante, não tem por função analisar o caso e tomar as decisões sobre quais procedimentos utilizar na sua intervenção. As ações do at “são, necessariamente subordinadas às decisões anteriormente elaboradas pelo profissional ou equipe com o/a qual trabalha” (Zamignani & Wielenska, 1999, p. 159).
A primeira publicação sobre a prática de Acompanhamento Terapêutico de foco analítico-comportamental no Brasil data do final da década de 90, segundo Guerrelhas (2007), sendo esta feita por Zamignani (1997,citado por Guerrelhas, 2007). Deste período até a atualidade têm crescido as pesquisas de analistas de comportamentos na área, sendo estas apresentadas em eventos científicos e publicadas em meios de acesso bibliográfico (Guerrelhas, 2007).
Entretanto, pode-se inferir que ainda há lacuna quanto à publicação da prática de Acompanhamento Terapêutico na perspectiva analítico-comportamental. Guerrelhas (2007) realizou uma pesquisa bibliográfica em que foi possível verificar que as publicações sobre Acompanhamento Terapêutico em Análise do Comportamento aparecem apenas em referências próprias da área de abordagem, como os livros da coleção Sobre Comportamento e Cognição. Segundo a autora, os textos, em sua maioria, expõem relatos de experiências profissionais com atendimentos de pacientes com transtornos psiquiátricos graves. Na referida pesquisa, não foram encontrados trabalhos de analistas de comportamento publicados em revistas científicas, o que pode indicar, segundo a autora, que o foco de trabalho seja experiências clínicas e não resultados de pesquisa sobre o assunto.
O campo de Acompanhamento Terapêutico ainda apresenta questões abertas, tais como desenvolver estratégias que possibilitem ressaltar esta medida terapêutica diferencial, sua importância, contribuição e implicação nas práticas vigentes do cuidado em saúde (Simões & Kirschbaum, 2005). Além disso, contribuir para o delineamento de diretrizes próprias do Acompanhamento Terapêutico voltadas para a formação profissional(Thomaz, Silva, Alencar, Dias, & Cavalcante, 2007).
Com objetivo de contribuir para a superação destas possíveis lacunas, nesta pesquisa realizou-se uma revisão de literatura sobre o que as produções científicas brasileiras na área da Análise do Comportamento têm sugerido como repertório comportamental de formação pré-requisito para uma atuação como acompanhante terapêutico numa abordagem analítico-comportamental. Em outras palavras, quais habilidades teóricas e técnicas são estabelecidas como pré-requisitos para a atuação do acompanhante terapêutico, de acordo com a perspectiva analítico-comportamental?
Método
Levantamento e Seleção do Material Bibliográfico
Considera-se, nesta pesquisa, como material bibliográfico: artigo publicado em periódico científico brasileiro, livros, capítulos de livros, dissertações e teses, na área da Análise do Comportamento.
Na busca em periódicos científicos eletrônicos brasileiros, foi adotado o sistema de busca através de combinações de descritores. As bases de dados eletrônicas foram SCIELO, LILACS e BVS-PSI. Os descritores utilizados na busca foram: Acompanhamento Terapêutico e Análise do Comportamento, Acompanhamento Terapêutico e terapia comportamental, acompanhante terapêutico e Análise do Comportamento e acompanhante terapêutico e terapia comportamental.
A busca nas três bases de dados gerou como resultado um artigo a partir do descritor Acompanhamento Terapêutico e terapia comportamental. Entretanto, foi descartado, pois não abordava a temática da pesquisa em questão.
Procurou-se referência na área em duas revistas científicas brasileira de publicações de pesquisadores na área da Análise do Comportamento: Revista Brasileira de Análise do Comportamento – REBAC e Revista Brasileira de Terapia Cognitiva e Comportamental – RBTCC, através de seus respectivos sites: www.rebac.unb.br; www.rbtcc.org.br. Nenhuma produção sobre o tema foi encontrada.
Para dissertações e teses, a busca deu-se a partir do resumo e palavras-chave das produções científicas, no banco de dissertações e teses dos programas brasileiros de pós-graduação stricto sensu em Análise do Comportamento: Psicologia Experimental (USP), Psicologia Experimental: Análise do Comportamento (PUC/SP), Teoria e Pesquisa do Comportamento, (UFPA), Ciências do Comportamento, (Unb) e Análise do Comportamento, (UEL). Nenhuma produção no tema em estudo foi encontrada.
Em relação a livros, buscou-se referência na coleção Sobre Comportamento e Cognição, publicada pela Associação Brasileira de Psicoterapia e Medicina Comportamental (ABPMC), que reúne os trabalhos completos apresentados por pesquisadores da área nos encontros anuais desta associação. Através da busca pelos sumários (disponíveis on-line em www.esetec.com.br), foram encontrados dez capítulos correspondentes aos números de livros publicados até 2009, que abordavam em seu corpo de texto a temática sobre Acompanhamento Terapêutico.
Do total de dez capítulos identificados, dois enquadraram-se nos critérios adotados: Zamignani e Wielenska (1999); e Viana e Sampaio (2003), pois falavam especificamente sobre Análise do Comportamento e Acompanhamento Terapêutico, combinados.
Utilizou-se nesta pesquisa um livro organizado por pesquisadores na área de Acompanhamento Terapêutico e Análise do Comportamento: Zamignani, Kovac e Vermes (2007). Esta obra constitui-se como o único livro brasileiro, até então, direcionado, especificamente, à área da Análise do Comportamento e Acompanhamento Terapêutico. Na apresentação desta obra, Zamignani, Kovac e Vermes destacam: “Este livro pretende abarcar muitas particularidades apontadas por Zamignani & Wielenska (1999), e promover a necessária reflexão para uma atuação consistente e solidamente embasada na teoria analítico-comportamental” (p.12). Desta forma, a obra apresenta um complemento da referência citada, que foi considerada para análise nesta pesquisa.
Da Análise dos Dados e Sistematização do Conhecimento
Para a análise dos dados, utilizou-se como recurso metodológico a leitura analítica que, segundo Severino (2002), tem por objetivo fornecer uma compreensão global do significado do texto e treinar o leitor a uma compreensão e interpretação crítica dos mesmos.
Após a análise dos dados encontrados, fez-se uma sistematização de tais, conforme a hierarquia a seguir: a) aspectos teóricos relevantes, b) aspectos práticos relevantes, c) requisitos de atuação. Estes aspectos foram organizados considerando-se as reincidências teóricas apresentadas (a mesma ideia apontada por vários autores), e pontos relevantes à pesquisa (ideias destacadas como importantes à temática em estudo). Considerou-se, também, a ocorrência das convergências e divergências entre as produções científicas. Após a análise dos aspectos do tema considerados nas produções científicas em estudo, o conhecimento foi sistematizado em categorias.
Resultados e Discussão
As produções científicas brasileiras no campo da Análise do Comportamento consultadas nesta pesquisa se complementam em relação a quais repertórios comportamentais de formação (habilidades) são pré-requisitos a uma atuação como acompanhante terapêutico (at) numa perspectiva analítico-comportamental. Desta forma, decidiu-se apresentar os dados derivados a partir da análise de tais referências em etapas diferentes. As duas primeiras referências, Zamignani e Wielenska (1999) e Viana e Sampaio (2003), compuseram a primeira fase de análise e discussão. Posteriormente, a terceira referência, Zamignani, Kovac e Vermes (2007), foi exposta em termos de resultado e discussão, compondo a segunda fase de análise. Adota-se tal forma de análise, porque Viana e Sampaio (2003) utilizam Zamignani e Wielenska (1999) como referência base em relação a habilidades indicadas e Zamignani, Kovac e Vermes (2007) partem também desta referência para o delineamento do livro, cujos capítulos são analisados nesta pesquisa, que em sua proposta indica um aprofundamento em termos de aplicação do que fora proposto por Zamignani & Wielenska (1999).
Primeira Fase de Análise
Quanto às duas primeiras referências, o procedimento leitura analítica (Severino, 2002) possibilitou a organização dos dados nas seguintes categorias: (1) Habilidades pré-requisitos exclusivamente relacionadas à Análise do Comportamento e (2) Habilidades pré-requisitos não exclusivas à Análise do Comportamento.
As habilidades pré-requisitos foram apresentadas e detalhadas por Zamignani e Wielenska (1999) e apresentadas por Viana e Sampaio (2003) sem descrições mais específicas de tais habilidades. A segunda referência, ao propor as habilidades pré-requisitos, cita o trabalho realizado pelos primeiros autores, expondo através de citação indireta, algumas habilidades já propostas anteriormente por Zamignani e Wielenska (1999); Além disso, Viana e Sampaio (2003) fazem também sugestões próprias acerca de algumas habilidades indicadas ao at.
As habilidades indicadas por Zamignani e Wielenska (1999) foram apresentadas em forma de tópicos, os quais foram, em seguida, detalhados. Vianna e Sampaio (2003) apresentaram as habilidades pré-requisitos de forma corrida, sem qualquer detalhamento. Neste caso, foram verificadas as principais indicações no texto separadas por pontuação.
Muitas das habilidades foram apresentadas de forma geral pelas referências, sem especificações do que de fato é preciso conhecer. Por exemplo, quando alguém afirma que se deve “ter conhecimento de uma determinada área” não ficam especificados quais aspectos desta “determinada área” são coerentes com a necessidade que a prática exige. Desta forma, em termos de qualidade dos conhecimentos pré-requisitos, não seria o mais adequado, aqui, enfatizar importância a qualquer área, visto que o que se destaca na forma de atuação é o reflexo desta sobre o fenômeno com o qual se trabalha.
Analisar as habilidades pré-requisitos uma a uma nas categorias das quais pertencem pode contribuir para um salto qualitativo, em termos de compreensão dos repertórios comportamentais básicos, para uma atuação eficaz como acompanhante terapêutico embasado na Análise do Comportamento.
Categoria 1 – Habilidades pré-requisitos exclusivamente relacionadas à Análise do Comportamento
As habilidades pré-requisitos apontadas nas produções científicas desta etapa de análise, no que se refere a esta categoria, foram apresentadas em termos de teoria e técnica. Em relação ao corpo teórico, foi destacado como pré-requisito conhecer os conceitos da abordagem teórica: princípios básicos da Análise do Comportamento. Os conceitos destacados foram: a) reforçamento positivo; b) reforçamento negativo; c) fuga; d) esquiva; e) punição; f) reforçamento contínuo; g) reforçamento intermitente; h) reforçamento natural; i) reforçamento arbitrário (Zamignani & Wielenska, 1999; Vianna & Sampaio, 2003).
Foi abordado, também, como aspecto teórico ser capacitado para “identificar as relações funcionais entre eventos” (Zamignani & Wielenska, 1999, p. 159), o que implica “como realizar uma análise funcional” (Vianna & Sampaio, 2003, p. 287). Estes últimos autores chamaram a atenção para a precisão de se “compreender uma análise funcional bem feita” (p. 287). Zamignani e Wielenska (1999) afirmam que os conceitos básicos da Análise do Comportamento “precisam estar perfeitamente estabelecidos” (p. 160).
No que se refere ao arcabouço técnico não foi citada diretamente nenhuma técnica pelos autores. As indicações giraram em torno do uso das técnicas de intervenção terapêutica. Salientou-se para a necessidade de capacitar-se de forma a conhecer claramente a racional e a forma de aplicação das técnicas a serem utilizadas (Zamignani & Wielenska, 1999). Os procedimentos utilizados devem ser compreendidos em termos de qual o motivo, a razão, de utilizá-los. Sobre este aspecto, Zamignani e Wielenska (1999) destacam que podem surgir ocasiões em que o acompanhante terapêutico precisará explicar tanto ao paciente quanto à família a natureza teórica das técnicas, os procedimentos envolvidos, e os benefícios terapêuticos da utilização dela, a médio e em longo prazo.
Categoria 2 – Habilidades pré-requisitos não exclusivas à Análise do Comportamento
As habilidades pré-requisitos correspondentes a esta categoria foram expostas numa produção científica de área analítico-comportamental. De certa forma, os conceitos indicados são coerentes com os princípios do campo da terapia analítico-comportamental. Tais conceitos foram diferenciados em uma categoria própria por eles não serem exclusividade do campo da Análise do Comportamento, ou seja, não foram desenvolvidos a partir de estudos: da filosofia Behaviorismo Radical, da Análise Experimental do Comportamental, da Análise Comportamental Aplicada e/ou advindos diretamente de contribuições tecnológicas derivadas destas subáreas. Vale ressaltar que os conceitos destacados nesta categoria, apesar de não fazerem parte exclusivamente da Análise do Comportamento, são considerados de forma coerente com as práticas interventivas neste campo necessárias para um trabalho eficaz.
Na visão de Zamignani e Wielenska (1999) e Vianna e Sampaio (2003), um acompanhante terapêutico que pretenda atuar sob o enfoque analítico-comportamental deve estar preparado, ter treino, a (em) fazer observações e registros, observar aspectos relevantes do ambiente do cliente, além de saber identificá-los. Zamignani e Wielenska (1999) afirmam que o at acaba sendo um observador privilegiado, visto que está em contato bem próximo ao cliente, em função das atividades que realizam juntos.
Saber conduzir uma entrevista terapêutica é considerado como um pré-requisito importante para a atuação do acompanhante terapêutico (Zamignani & Wielenska, 1999). Este profissional precisa saber interagir com o cliente numa entrevista psicológica. Em casos de pacientes psiquiátricos graves, por exemplo, uma boa interação verbal estabelecida pelo at, em relação ao paciente, facilita a obtenção dos dados fundamentais na elaboração da intervenção, além disso, contribui para a formação do vínculo entre ambos (Zamignani & Wielenska, 1999).
No que se refere à relação do acompanhante terapêutico com o paciente, pode-se encontrar que capacitar-se sobre questões que envolvam os processos da formação da relação terapêutica deve fazer parte do arcabouço de conhecimentos do at (Zamignani & Wielenska, 1999; Vianna & Sampaio, 2003). Este deve considerar a qualidade da relação terapêutica estabelecida. Atentar para questões como os envolvimentos emocionais das duas partes envolvidas na relação, identificando os eventos que giram em torno disso e as consequências resultantes, foi apontado também como fundamental, neste tópico, pelos autores.
Áreas de natureza mais restritas ao campo da saúde, de semelhança mais próxima ao campo da Psiquiatria e outras áreas biomédicas apareceram também como conhecimentos fundamentais à atuação do acompanhante terapêutico que se propõem a atuar com foco analítico-comportamental. Algumas habilidades são apontadas como relevantes, tais como ter noções de psicopatologia e psicofarmacologia (Zamignani & Wielenska, 1999; Vianna & Sampaio, 2003). O at precisa reconhecer os sintomas do transtorno que o paciente apresenta e a mudança do quadro clínico. Em casos de uso de fármacos são apontadas algumas medidas. É necessário ao at saber questões que envolvem o uso da droga prescrita ao paciente, quais os efeitos benéficos que gera, e os prováveis efeitos colaterais consequentes da utilização dela (Zamignani & Wielenska 1999).
Aspectos particulares do acompanhante terapêutico também apareceram como pontos a se tornar habilidade pré-requisitos. Vianna e Sampaio (2003) ressaltam que o at precisa conhecer suas atribuições enquanto profissional componente de uma equipe multidisciplinar. No seu ambiente de trabalho, deve ser capaz de agir em conformidade com a ocasião, como sua atuação junto à família do paciente, visto que o trabalho é realizado no ambiente natural, e um deles é a própria residência do paciente (Vianna & Sampaio, 2003).
Segunda Fase de Análise
Nesta etapa de análise, ficou destacada a referência Zamignani, Kovac e Vermes (2007), não por se considerá-la mais importante em detrimento das demais. Optou-se por tal medida visto que o livro é direcionado especificamente ao tema em estudo nesta pesquisa.
O livro tem por objetivo apresentar “o estado atual da arte”, na área de Acompanhamento Terapêutico e Análise do Comportamento (Zamignani, Kovac & Vermes, 2007). Como dito anteriormente, é pretensão da obra abarcar muita das particularidades apontadas por Zamignani e Wielenska (1999), autores utilizados na primeira fase de análise, e promover a necessária reflexão para uma atuação consistente e solidamente embasada na teoria analítico-comportamental. Ela oferece, a partir de capítulos escritos por autores diversos, conceitos e aplicações da Análise do Comportamento para uma atuação como acompanhante terapêutico. Neste sentido, a obra contempla, em si, indicações e sugestões de conhecimentos específicos em Análise do Comportamento para uma atuação como acompanhante terapêutico.
Em relação aos aspectos teóricos, pode-se observar a importância de se saber os aspectos históricos e meios de atuação do acompanhante terapêutico, a evolução dos modelos interventivos, e as semelhanças com o trabalho na área da psicoterapia comportamental (Guerrelha, 2007). É importante também o conhecimento da delimitação da atuação como acompanhante terapêutico numa abordagem analítico-comportamental em relação ao modelo de clínica de consultório e atribuições do terapeuta e do at.
Os conceitos básicos em Análise do Comportamento são destacados pelos autores, de forma correlacionada ao campo de atuação, mostrando as propostas de intervenção sob o foco desta ciência. Pode-se observar a abordagem de assuntos relacionados à possibilidade ou não de uma atuação fora do ambiente do consultório.
Segundo Thomaz & Nico (2007), conhecer processos comportamentais relacionados a comportamento governado por regra, e comportamento modelado pelas contingências e os aspectos do controle pelo comportamento verbal é importante para uma atuação na área de acompanhante terapêutico. Ressaltam tais conhecimentos como vantajosos, em termos de possibilidades de intervenções comportamentais em questões referentes à relação do cliente e terapeuta, e facilitadores quando a terapia e o Acompanhamento Terapêutico estão prejudicados pelo déficit em repertórios verbais do cliente.
Tal aspecto torna-se bastante relevante, ao se levar em consideração que na perspectiva analítico-comportamental, comportamento verbal é aquele que é criado e mantido por uma comunidade verbal (Skinner, 1957/1979). Neste sentido, o at pode atuar como ambiente verbal para o cliente, de forma a manter correspondência entre o comportamento verbal do cliente e o ambiente em que está inserido. Isso possibilita um programa terapêutico, que abarca tanto programação de contingências para o comportamento ser modelado pelas consequências – comportamento governado por contingências (Catania, 1999), quanto por programação de antecedentes verbais – comportamento governado por regras (Catania, 1999).
Pode-se observar através da análise a importância de se conhecer as relações funcionais entre os eventos comportamentais e seu ambiente, as técnicas de entrevista clínica para coleta de dados, procedimentos de observação e registro (Oliveira & Borges, 2007). O conhecimento das etapas de uma intervenção comportamental foi colocado como necessário também a uma atuação no ambiente extraconsultório.
Aspectos que envolvem o controle por comportamento verbal (destacando o operante verbal mando) e os comportamentos sociais envoltos neste aspecto foram apontados como uma possibilidade de atuação para o acompanhante terapêutico, principalmente em casos de clientes com problemas crônicos, com comportamentos autolesivos, restrições severas e déficits em repertório de interação social (Zamignani & Nico, 2007). Neste sentido, um conhecimento sobre comportamento verbal seria necessário a uma atuação como at, nos casos deste tipo relacionados. Portanto, tal conhecimento possibilita ao at atuar, nestes casos, na modelagem de estratégias de enfrentamento do problema no cliente, apresentando consequências positivas contingentes a respostas compatíveis a tais estratégias (Zamignani & Nico, 2007).
Em relação à aprendizagem de repertórios comportamentais novos, foi indicado como um conhecimento próprio da atuação em ambiente extraconsultório, e logo, tarefa própria do at, questões referentes à variabilidade comportamental (Zamignani & Jonas, 2007). O at precisa ter conhecimento de como possibilitar a modelagem de comportamentos novos necessários ao avanço no tratamento.
Algumas questões que envolvem a proposta de Zamignani e Wielenska (1999) já foram abordadas até aqui, no que se refere aos aspectos teóricos e suas possíveis relações com as intervenções no campo prático.
Em relação ao campo prático (da técnica) propriamente dito, os autores em análise, nesta etapa, colocam o seguinte acerca de sua obra:
Outros aspectos do currículo mínimo proposto por Zamignani e Wielenska (1999) constituem-se em uma série de habilidades básicas que deveriam ser desenvolvidas como pré-requisitos para a prática em ambiente extraconsultório. Essas habilidades e aspectos práticos considerados fundamentais para o adequado desenvolvimento do trabalho clínico em ambiente extraconsultório são apresentados e discutidos na Seção II deste livro – Aspectos práticos envolvidos no trabalho extraconsultório (Zamignani, Kovac & Vermes, 2007, p. 14).
Na visão dos autores, a segunda seção do livro representa em si a proposta de Zamignani e Wielenska (1999), em relação a pré-requisitos para uma atuação como acompanhante terapêutico analítico-comportamental, que fora analisada, anteriormente, na primeira fase de análise. Porém, é importante ressaltar que o que foi discutido até aqui sobre os aspectos teóricos não foge dos critérios pré-requisitos de habilidades ou conhecimentos, visto que o conhecimento dos princípios teóricos (conceitos básicos) da Análise do Comportamento foi indicado como necessário à atuação tanto por Zamignani e Wielenska (1999) quanto por Vianna e Sampaio (2003).
No campo dos aspectos práticos envolvidos no atendimento extraconsultório, foram encontradas como relevantes à atuação do acompanhante terapêutico na perspectiva analítico-comportamental questões relacionadas à ética profissional 3. Algumas questões próprias do regimento ético do psicólogo, segundo Martone (2007), podem se relacionar com o trabalho do acompanhante terapêutico. O at precisa atentar a situações que envolvam dilemas éticos como casos de exposição do cliente, visto que o trabalho do at geralmente é realizado em ambientes de fácil acesso de outras pessoas, possíveis intervenções da família, autonomia do cliente e perda da relação de profissionalismo, o que implicaria na falta de excelência nos procedimentos teórico-técnicos da intervenção (Martone, 2007).
Quanto a técnicas comportamentais na proposta de uma atuação em ambiente extraconsultório, na referência em análise, foram encontradas como habilidades a serem adquiridas, as seguintes: a) modelagem; b) modelação; c) esvanecimento; d) reforçamento diferencial de outros comportamentos ou DRO; e, e) exposição e dessensibilizarão sistemática Del Prette e Garcia (2007). Para o uso de tais técnicas, as autoras apontaram a análise funcional como importante ferramenta para a decisão de qual técnica será selecionada como mais apropriada na intervenção.
Questões voltadas à relação terapêutica também foram destacadas como importante pelos autores discutidos nesta etapa de análise, assim como os da primeira. O at deve prezar por uma boa relação terapêutica, a fim de saber lidar com algumas questões particulares próprias do ambiente extraconsultório e do cliente que solicita o trabalho (Vermes, Zamignani e Kovac, 2007). Neste sentido, o at deve atuar como uma audiência não punitiva. A interação terapeuta-cliente deve ser também não aversiva, porém, é importante que haja limites, desde que sejam respeitados o tempo e as condições necessárias para que esses limites sejam estabelecidos gradualmente e de maneira delicada e acolhedora (Vermes, Zamignani & Kovac, 2007).
Ainda sobre este aspecto, é indicado que o at atue como um agente não punitivo, de forma a propiciar ao cliente interações que possibilite a ele aprender um amplo repertório social, que deve ser reforçado. Isso leva o cliente a tornar-se mais independente e saber lidar até mesmo com questões aversivas (Vermes, Zamignani & Kovac, 2007).
Tais questões exigem muita habilidade do acompanhante terapêutico. Neste sentido, Vermes, Zamignani & Kovac (2007) chamam a atenção à necessidade imprescindível de o at buscar literatura referente à formação na área, além da necessidade de supervisão. Tal indicação também é compartilhada por Zamignani e Wielenska (1999) e Vianna e Sampaio (2003) quando destacam a supervisão como recurso de resolver questões como envolvimento de respostas emocionais entre o at e o cliente, envolvimento em contextos que não agradam tanto o at, quanto o cliente e sua família, entre outros aspectos. A solução de tais questões dependerá do tipo de relação terapêutica criada entre o at e o cliente (Vermes, Zamignani & Kovac, 2007).
Outra questão que exigirá do acompanhante terapêutico habilidades pré-requisitos são as intervenções no ambiente familiar do cliente (Marcos & Almeida, 2007). Na primeira fase de análise, ambas as referências, Zamignani e Wielenska (1999) e Vianna e Sampaio (2003), apontaram como pré-requisito saber lidar com questões que envolvam uma atuação junto à família do paciente. Corroborando com tal ideia, Marcos e Almeida (2007) apontam que a família pode contribuir bastante com as estratégias interventivas, às vezes sendo fundamental. Entretanto, em alguns casos ela pode atuar como uma barreira, dificultando o andamento do processo terapêutico (Zamignani & Wielenska, 1999; Marco & Almeida, 2007). Isso decorre, muitas vezes, por equívocos da família sobre o que de fato consiste o trabalho do acompanhante terapêutico. Desta forma, o at precisa utilizar-se de medidas que esclareçam à família os procedimento e técnicas utilizadas e, se possível, solicitar participações familiares, quando for o caso, a fim de evitar ideias equivocadas (Marcos & Almeida, 2007).
Tem sido consenso entre autores na área que o acompanhante terapêutico atua fazendo parte de uma equipe multidisciplinar (Zamignani & Wielenska, 1999; Vianna & Sampaio, 2003, Simões e Kirschbaum, 2005; Londero & Pacheco, 2006). Acerca de tal aspecto que envolve o trabalho do acompanhante terapêutico, deve ficar claro aos demais profissionais e ao at quais os limites de sua prática dentro de uma equipe multidisciplinar (Baumgarth & Kovac, 2007). Neste sentido, o at precisa saber qual o seu real papel dentro da equipe, as atividades diferenciais que deve realizar em relação aos demais profissionais (Vianna & Sampaio, 1999; Baumgarth & Kovac, 2007).
De uma forma geral, as habilidades pré-requisitos, ou os conhecimentos a serem adquiridos, para uma atuação como acompanhante terapêutico na perspectiva analítico-comportamental abordadas pelos autores analisados (que compõem os capítulos do livro em destaque) nesta etapa apresentaram ideias convergentes aos dos autores da primeira etapa. Pode-se inferir que isso ocorreu, como já fora discutido em outro momento nesta pesquisa, pelo fato de as referências compartilharem de autorias iguais, ou pelas citações indiretas ocorridas, principalmente na primeira fase de análise.
Sob tal aspecto acima descrito, poder-se-ia levar questionamentos se isso de fato não interfere na validade das habilidades e conhecimentos sugeridos como pré-requisitos. Entretanto, se levarmos em consideração que as referências constituem-se de documentos distintos em termo de acesso às pessoas que buscam apropriar-se de conhecimento da área, isso não implicaria em problema, pelo contrário, reforçaria mais ainda a possibilidade de uma prática não divergente na atuação como acompanhante terapêutico. A probabilidade de divergências no campo de atuação como acompanhante terapêutico pode diminuir, se cada vez mais quem atua e pesquisa na área de Acompanhamento Terapêutico buscar reafirmar através de pesquisas e/ou aplicações práticas os trabalhos já realizados, de formar a caracterizar a atuação e aperfeiçoar os princípios teórico-metodológicos da área de Acompanhamento Terapêutico, independente de corrente teórica.
Na obra organizada por Zamignani, Kovac e Vermes (2007), foram apresentadas possibilidades de atuação no campo de Acompanhamento Terapêutico e Análise do Comportamento, a partir de aplicação a casos clínicos. Acredita-se que tal fato complementa as possibilidades de quem busca atuar como acompanhante terapêutico na perspectiva analítico-comportamental, e permite encontrar novos recursos interventivos que possam indicar as habilidades necessárias a uma atuação eficaz. Desta forma, torna-se relevante citar tais possibilidades.
Um campo de possibilidades de atuação destacado foi o trabalho com repertórios pró-estudo que consiste em desenvolver repertórios necessários ao meio acadêmico, estratégias de estudo, e programação do ensino (Pergher & Velasco, 2007).
Outra via de atuação refere-se ao campo das intervenções na relação respondente-operante em caso de dependência química. O papel do condicionamento respondente nas intervenções em casos como tolerância e abstinência de drogas pode ser considerado no trabalho como acompanhante terapêutico nestes contextos (Benvenuti, 2007).
O trabalho do acompanhante terapêutico pode ser eficaz no campo de intervenção com pessoas que apresentam o quadro clínico de transtorno obsessivo-compulsivo. O at pode ser um agente decisivo em intervenções nesta área (Starling & Ireno, 2007).
Outra possibilidade para a atuação do at refere-se a casos de cliente que apresentava queixas múltiplas (Ingberman & Franco, 2007). Em um estudo de caso, apresentado por estas referidas autoras, através do Acompanhamento Terapêutico foi possível desenvolver repertórios comportamentais que diminuíssem o sofrimento em um cliente com queixas múltiplas, além de possibilitar reforçadores similares aos que dispunha no passado e acesso a novos. A atuação do at foi fundamental, visto que as intervenções precisaram ocorrer em ambientes específicos, que não o da clínica (Ingberman & Franco 2007).
As publicações de analistas de comportamento no Brasil sobre Acompanhamento Terapêutico ainda podem ser consideradas escassas. Tal fato foi verificado nesta pesquisa. Muito disso talvez seja pelo fato deste tipo de intervenção clínica no campo analítico-comportamental ser ainda recente (Guerrelhas, 2007).
Novas possibilidades de atuação ao acompanhante terapêutico podem suscitar o levantamento de quais habilidades serão necessárias a uma atuação eficaz. As visualizadas nos casos clínicos citados nesta última etapa da segunda fase de análise foram coerentes com as já citadas nesta pesquisa, no campo dos princípios básicos da Análise do Comportamento e áreas afins.
Considerações Finais
Uma das áreas que têm desenvolvido pesquisas neste campo de atuação, conforme se discutiu nesta pesquisa, tem sido a Análise do Comportamento. O modelo filosófico desta teoria tem se aproximado da proposta do Acompanhamento Terapêutico (Guerrelhas, 2007). Pesquisadores brasileiros que atuam na perspectiva analítico-comportamental têm sugerido níveis de conhecimento para uma atuação eficaz como acompanhante terapêutico (Zamignani & Wielenska, 1999; Vianna & Sampaio, 2003; Zamignani, Kovac & Vermes, 2007).
As indicações de habilidades pré-requisitos discutidas nesta pesquisa podem servir como primeiro passo para quem quer iniciar uma atividade como acompanhante terapêutico, numa perspectiva analítico-comportamental. Como se pode observar na análise dos dados, as sugestões englobam tanto aspectos próprios da Análise do Comportamento, quanto de conhecimento que são comuns a outras áreas envolvidas, como a Psiquiatria. Entretanto, a partir das análises, acredita-se que não seria adequado afirmar que já se tem uma proposta de formação teórica sólida para o acompanhante terapêutico. Apenas indicações de habilidades pré-requisitos não significam, em si, o desenvolvimento de repertórios comportamentais necessários para abarcar todas as demandas existentes. Porém, de certa forma, a partir dos dados encontrados neste estudo pode-se dizer que a Análise do Comportamento contribui com indicações de habilidades que devem ser contempladas quando se pensar numa proposta de formação de acompanhante terapêutico.
De maneira geral, a prática de Acompanhamento Terapêutico, apesar de um percurso histórico relevante, ainda é muito incipiente, conforme se observou na literatura consultada. São necessárias mais pesquisas que fundamentem principalmente aspectos de formação e atuação do acompanhante terapêutico. As intervenções analítico-comportamentais em ambientes extraconsultório estão caminhando neste sentido, com passos significativos.
Referências
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1 Nesta pesquisa, agradeço imensamente as contribuições da Prof.ª Hadassa Lourenço Pinheiro Santiago, da Universidade Estadual do Piauí (UESPI), que se prontificou a revisar e dar sugestões na escrita do texto em um momento importantíssimo.
2 O autor desta citação utiliza a sigla AT, em maiúscula em referência ao profissional que atua no campo Acompanhamento Terapêutico. Nesta pesquisa, utiliza-se esta sigla para se referir ao campo, e a sigla at, em minúscula, quando se refere ao profissional.
3 Este aspecto foi tratado por Zamignani e Wielenska (1999) como uma questão à parte do tópico que se remete a pré-requisitos de habilidades. Na leitura desta referência, estes autores não fizeram qualquer menção a necessidade disso como um conhecimento ou habilidade.